Medizin-Skandal Pubertätsblocker!

Es ist nur ein einziger Satz, aber der hat es in sich. Er steht auf Seite 119 des Koalitionsvertrags, den die Ampel im Dezember 2021 beschloss. Er lautet: „Die Kosten geschlechtsangleichender Behandlungen müssen vollständig von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen werden.“

Man übersieht diesen Satz sehr leicht in dem 177 Seiten starken Dokument. Und es ist vermutlich auch kein Zufall, dass die zuständigen Ministerien nicht an die große Glocke hängen, was sie da vorhaben. Ähnlich wie beim sogenannten „Selbstbestimmungsgesetz“, das auch unter dem öffentlichen Radar lief – bis EMMA, Frauengruppen und Elterninitiativen sowie kritische MedizinerInnen Alarm schlugen.

Dabei ist das Bundesgesundheitsministerium schon im Begriff, den Satz aus dem Koalitionsvertrag umzusetzen: Nur acht Wochen nachdem das Kabinett am 23. August den fragwürdigen Gesetzentwurf zum „Selbstbestimmungsgesetz“ verabschiedet hatte, trafen sich am 19. Oktober im Lauterbach-Ministerium Transverbände mit medizinischen Fachgesellschaften wie der Bundespsychotherapeutenkammer oder der Gesellschaft für Kinderendokrinologie und VertreterInnen der Krankenkassen zum „Fachgespräch“. Ziel: Die „Vorbereitung der gesetzgeberischen Umsetzung dieser Vorgaben“.

In Arbeit ist also ein Gesetz, das die Krankenkassen verpflichten soll, die Kosten für lebenslange Hormonbehandlungen und OPs bei Menschen zu übernehmen, die künftig per Sprechakt und ohne medizinische Diagnose oder auch nur Beratung den Geschlechtseintrag wechseln können.

In den USA ergaben Studien, dass die lebenslangen Kosten bei körperlicher Angleichung an das andere Geschlecht bis zu 500.000 Dollar betragen. Das geht also auf Dauer in die Milliarden Euro für die Krankenkassen.

Diese Kosten übernehmen die Krankenkassen jedoch schon seit Jahrzehnten, nämlich seit „Transsexualität“ 1981 mit dem Transsexuellengesetz zur offiziell anerkannten Diagnose wurde. Deshalb stellt sich die Frage: Warum eigentlich ein neues Gesetz?

Darauf gibt es gleich mehrere Antworten.

Antwort Nr. 1: Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) stuft Transsexualität seit dem 1.  Januar 2022 nicht mehr als „Störung der Geschlechtsidentität“ ein. Als solche galt sie noch in der letzten Fassung der „International Classification of Diseases“ (ICD), also der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, die die WHO herausgibt und regelmäßig aktualisiert. Definiert war „Transsexualismus“ dort als „Wunsch, als Angehöriger des anderen Geschlechtes zu leben und anerkannt zu werden. Dieser geht meist mit Unbehagen oder dem Gefühl der Nichtzugehörigkeit zum eigenen anatomischen Geschlecht einher. Es besteht der Wunsch nach chirurgischer und hormoneller Behandlung, um den eigenen Körper dem bevorzugten Geschlecht soweit wie möglich anzugleichen.“

Trans-Verbände fordern "uneingeschränkt Zugang zum Gesundheitssystem". 

Es drängt sich die Frage auf, was der „Wunsch“, seinen gesunden Körper hormonell und chirurgisch zu verändern, anderes sein soll als eine „Störung der Geschlechtsidentität“. Doch auch in diesem Fall hatte die gut finanzierte Lobbyarbeit der Transaktivisten, die schon 2009 die weltweite Kampagne „Stop Trans Pathologization“ gestartet hatten, offenbar Erfolg: In der neuen Fassung, der ICD 11, die am 1. Januar 2022 in Kraft trat, steht Transsexualität nun nicht mehr im Kapitel „Psychische und Verhaltensstörungen“, sondern in einem eigens neu geschaffenen Kapitel: „Zustand im Zusammenhang mit der sexuellen Gesundheit“ („Conditions related to sexual health“). Das Phänomen heißt auch nicht mehr „Transsexualismus“, sondern „Geschlechtsinkongruenz“.

Viele Trans-Verbände jubelten über die „Entpathologisierung“ von Transsexualität, stellten jedoch gleichzeitig klar: „Auch weiterhin müssen die medizinischen Kosten für geschlechtsangleichende Behandlungen von den Krankenkassen übernommen werden“, so der Bundesverband Trans*. „Wir fordern ja schon lange einen uneingeschränkten Zugang zum Gesundheitssystem für alle geschlechtlich non-konform lebenden Menschen.“

Wie aber passt das zusammen? Hat die tiefgreifende Ablehnung des eigenen Körpers nun Krankheitswert bzw. erzeugt sie einen „krankheitswertigen Leidensdruck“, so dass die Krankenkassen – und damit die Solidargemeinschaft – die Kosten für die Linderung des Leidensdrucks übernehmen müssen? Oder ist das Auseinanderfallen von biologischem Geschlecht und Geschlechtsempfinden lediglich ein „Zustand“? Und wenn ja, warum sollten dann die Kosten für Hormone und OPs nicht privat übernommen werden?

Welche Gefahr in dem Paradigmenwechsel auch für echte Transsexuelle steckt, ist einem Teil von ihnen durchaus klar. Denn es könnte ja nicht mehr unterschieden werden zwischen der Minderheit der irreversiblen Transsexuellen und den vor allem jungen Menschen, überwiegend Mädchen, die sich als Folge des aktuellen Trans-Hypes für „transsexuell“ halten. Deren Zahl hat sich in den letzten Jahren mindestens verzehnfacht. Hinzu kommt das geplante „Selbstbestimmungsgesetz“, nach dem jeder und jede seinen oder ihren Geschlechtseintrag per Sprechakt ändern kann.

In dem Paradigmenwechsel steckt eine große Gefahr für Transsexuelle

„Was glauben Sie, wie lange eine geschlechtsangleichende Operation noch von der Krankenkasse übernommen wird, wenn doch jeder eine Frau oder ein Mann sein kann, ohne dass der Körper angepasst wird?“, fragt deshalb Frank Gommert von der Vereinigung Transsexuelle Menschen (VTSM).

Noch im Oktober 2022 hatte der Wissenschaftliche Dienst des Bundestages den aktuellen „Sachstand“ so zusammengefasst: Maßgeblich für den Anspruch auf geschlechtsangleichende Maßnahmen ist das Sozialgesetzbuch V, das besagt: „Gesetzlich Krankenversicherte haben einen Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.“ Er erklärt weiter: „Eine geschlechtsangleichende Maßnahme setzt also eine psychiatrische/psychotherapeutische Indikationsstellung voraus.“

Noch ist die neue ICD-11-Klassifikation in Deutschland nicht in Kraft, weil sie zunächst von den deutschen Gesundheitsbehörden in das deutsche System übertragen werden müsste. Wie lange das dauert, ist unklar. Aber in Berlin wird schon vorgebaut. Denn denjenigen, die den so bedeutsamen Satz in den Koalitionsvertrag geschrieben haben, dürfte das Problem klar sein: Kein Krankheitswert, keine Kostenübernahme. Und so liegt nahe, dass der Widerspruch mit dem geplanten weiteren Gesetz aus der Welt geschafft werden soll. Denn dann da steht es schwarz auf weiß: „Die Kosten geschlechtsangleichender Behandlungen müssen vollständig von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden.“

Diese gesetzliche Verpflichtung der Krankenkassen zur Kostenübernahme macht aus Sicht der Transaktivisten auch deshalb Sinn, weil die Kassen deren geforderten „uneingeschränkten Zugang zum Gesundheitssystem“ bisher bisweilen blockieren. Im Gegensatz zu den TherapeutInnen, die – so berichten es vielfach Eltern und auch Betroffene selbst – immer öfter rein „trans-affirmativ“ beraten. Teils, weil sie wegen des gesetzlichen "Konversionsverbots" Gefahr laufen, angezeigt zu werden, wenn sie den Transitionswunsch des oftmals noch serh jungen Menschen kritisch hinterfragen. Teils aber uach aus Überzeugung. 

"Vielleicht hab ich ein ganz anderes Problem und versuche, davor zu fliehen?"

Zum Beispiel so, wie es Nele J. in der erschütternden ZDF-Doku „37 Grad“ beschreibt: In ihre erste Therapiestunde sei die damals 21-Jährige „noch fragend reingegangen. Ich war nicht 100prozentig sicher. Ich dachte, ich erzähle das einfach mal alles ganz offen und gucke, was der Therapeut sagt, wie er das einschätzt, weil er ja auch schon Erfahrung mit Transpersonen hat.“ Doch der Therapeut hatte gar keine Fragen mehr. „Er hat mich von Anfang an als ‚Herr Jongeling‘ angesprochen. Er hat recht viel selbst geredet, ich habe gar nicht so viel geredet. Was mich ein bisschen gestört hat: Man könnte meinen, dass er schon fast dazu gedrängt hat, dass ich die Therapie bei ihm anfange.“  

Der Therapeut erklärte seiner Klientin: Normalerweise müsse man mindestens ein halbes Jahr auf Testosteron warten, in seiner Praxis gehe das aber schneller.

Währenddessen erzählt Nele in ihrem Video-Tagebuch: „Vielleicht hab ich eigentlich ein ganz anderes Problem und versuche davor zu fliehen? Ich habe Angst, dass ich das alles mache und hinterher nicht glücklich bin oder das im schlimmsten Fall sogar bereuen könnte.“

Nele hat es inzwischen bereut. In EMMA erzählte sie schon im Frühjahr 2020 die Geschichte ihrer De-Transition, also ihre Rückkehr in ihr biologisches Geschlecht, gemeinsam mit zwei anderen De-Transitioniererinnen. Alle drei berichten von viel zu schnellen Diagnosen. Sam, eine der drei, erzählt: Ihr Therapeut habe nur drei Therapiestunden mit ihr absolviert, bei der Krankenkasse aber zehn abgerechnet. Und auch Eltern betroffener Kinder berichten von Therapeuten, die ihre Kinder nach nur einer Stunde mit einem Rezept zum Endokrinologen schickten.

Die Zahl der Operationen bei 15- bis 25-Jährigen hat sich versiebzehnfacht!

Die Krankenkassen hingegen scheinen die einzige Stelle im System zu sein, die überhaupt noch fragen, was da eigentlich los ist. Immerhin hat sich in der Zeit von 2007 bis 2021 die Zahl der geschlechtsangleichenden Operationen bei den 15- bis 25-Jährigen von 54 auf 917 versiebzehnfacht! Und die Tendenz dürfte steigend sein. Denn wenn die Regierung jungen Menschen qua „Selbstbestimmungsgsgesetz“ suggeriert, sie könnten ihr Geschlecht selbst bestimmen, ist der Weg vom neuen Geschlechtseintrag zu Hormonen und OPs nicht weit.

Immerhin die Krankenkassen lassen den Medizinischen Dienst prüfen, „ob die medizinischen Voraussetzungen für die Kostenübernahme der beantragten Leistung(en) vorliegen“. Die Zahl der Begutachtungen stieg laut Auskunft des MDK von 2.000 im Jahr 2014 auf 5.800 im Jahr 2022. „In rund jedem zweiten Fall waren die Voraussetzungen für die Kostenübernahme der geschlechtsangleichenden Maßnahmen erfüllt. In rund jedem dritten Fall lagen die Voraussetzungen dafür nicht vor“, teilt der MDK auf EMMA-Anfrage mit.

Das dürfte auch daran liegen, dass die Begutachtungsrichtlinien des MDK geschlechtsangleichende Operationen nur als letztes Mittel ansehen, weil „an einem dem Grunde nach biologisch gesunden Körper ein medizinischer Eingriff mit irreversiblen Folgen vorgenommen wird.

Wer Pubertätsblocker nimmt, wird zu 
95 Prozent auch Hormone nehmen.    

Die Sozialrechtsprechung sieht geschlechtsangleichende Operationen nur im Sinne einer ‚ultima ratio‘ vor, wenn bestimmte Bedingungen vorliegen.“ So hat das Bundessozialgericht klargestellt: „Nur wenn psychiatrische und psychotherapeutische Mittel das Spannungsverhältnis nicht zu lindern oder zu beseitigen vermögen, gehört es zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenkassen, die Kosten für eine geschlechtsangleichende Operation zu tragen.“ 

Soll auch dieser Grundsatz mit dem neuen Krankenkassen-Gesetz ausgehebelt werden? 

Das Prinzip der „ultima ratio“ gilt übrigens erst recht für die sogenannten Pubertätsblocker. Diese Medikamente werden Kindern mit „Geschlechtsdysphorie“ verschrieben, um zu verhindern, dass sich mit beginnender Pubertät die sekundären Geschlechtsmerkmale entwickeln, dass Brüste oder Bart wachsen, Menstruation oder Stimmbruch einsetzen. Kinder sollen damit angeblich Zeit gewinnen, um sich darüber klar zu werden, ob sie wirklich im anderen Geschlecht leben wollen. Der angeblich so offene Weg entpuppt sich allerdings als Sackgasse: „Früher lag der Anteil derjenigen, die bei dem Wunsch nach körperverändernden Maßnahmen blieben, bei 15 bis 20 Prozent. Seit Pubertätsblocker gegeben werden, liegt er bei nahezu 100 Prozent“, weiß Alexander Korte, Kinder- und Jugendpsychiater am Münchner Universitätsklinikum, der seit fast 20 Jahren Kinder und Jugendliche mit Geschlechtsdysphorie behandelt.

Veranstaltung der "FrauenHeldinnen": Alexander Korte antwortet auf medizinische Fragen.

Man macht also Kinder und Jugendliche mit – verständlichen – Irritationen ihrer Geschlechterrolle mit Hilfe von Pubertätsblockern mit nahezu hundertprozentiger Sicherheit zu „Transkindern“ und damit zu lebenslangen PatientInnen. Hinzu kommt, dass die Studienlage bezüglich der Neben- und Spätfolgen der Medikamente „so dünn wie unbefriedigend“ ist, wie kürzlich das Deutsche Ärzteblatt berichtete und auch in Deutschland immer mehr Experten anmahnen. „Wir haben von Jahr zu Jahr mehr Anfragen, uns gutachterlich mit der Frage auseinanderzusetzen, ob schon bei immer jüngeren Jugendlichen eine hormonelle Therapie oder sogar eine geschlechtsangleichende Operation infrage kommt. Aber es gibt überhaupt keine Datengrundlage, um diese Entscheidungen bei Kindern und Jugendlichen verantwortungsvoll zu treffen“, klagt zum Beispiel Prof. Veit Roessner, Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie an der Uniklink Dresden in der FAZ. „Ich glaube, bei dem Thema Trans geht das Pendel gerade in die falsche Richtung.“

Also: Qui en profite? Ganz sicher die Pharmaindustrie und Teile der Ärzteschaft. Zum Beispiel das deutsche Unternehmen Ferring, das unter anderem die Stiftungsprofessur von Prof. Annette Richter-Unruh an der Uniklinik Bochum finanziert (das ist ganz offen auf der Website nachzulesen.) Im Jahr 2006, so die Fachärztin für Kinder-Endokrinologie, hätten sich „drei transidente Kinder“ bei ihr vorgestellt. Im Jahr 2019 waren es schon 200. „Insgesamt betreuen wir zurzeit um die 600 Kinder und Jugendliche. Dabei behandeln wir noch nicht einmal alle, die sich uns vorstellen.“ Und dann sagt die Ärztin in der FAZ einen Satz, der das Gesundheitssystem bis zum Gesundheitsminister aufschrecken lassen müsste: „Bei der Hälfte der Jugendlichen bin ich von ihrer Transidentität nicht überzeugt, aber ich maße mir nicht an, dies zu beurteilen.“

Länder wie Schweden, Finnland, England oder Australien haben bereits die Reißleine gezogen: Sie haben die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Pubertätsblockern quasi eingestellt. Gestattet ist sie nur noch im Rahmen klinischer Studien, ansonsten ist Psychotherapie die Behandlung der Wahl – wie es bisher ja eigentlich auch in Deutschland vorgeschrieben ist. 

Wer nachfragt, stößt jedoch auf eine Art schwarzes Loch.

Pubertätsblocker sind für diesen Zweck weder gemacht noch ausreichend getestet

Eine EMMA-Anfrage bei allen großen Krankenkassen ergibt: nichts. Wie viele Kinder und Jugendliche werden in Deutschland mit Pubertätsblockern behandelt? Wie viele Mädchen, wie viele Jungen? Ist diese Zahl gestiegen? Die Krankenkassen, die das unbesehen bezahlen, wissen es nicht. Denn: Die als „Pubertätsblocker“ verwendeten Medikamente werden im sogenannten Off-Label-Use eingesetzt, das heißt: Sie sind für diesen Zweck gar nicht gemacht und damit auch nicht vom Hersteller klinisch getestet. Eigentlich sind die sogenannten GnRH-Analoga ein Krebsmedikament für hormonabhängig wachsende Tumore. Man setzt sie außerdem zur „chemischen Kastration“ von Sexualstraftätern ein.

Und in den letzten Jahren also an Hunderten, wahrscheinlich Tausenden Kindern und Jugendlichen. EMMA fragte beim GKV-Spitzenverband nach, dem Dachverband der gesetzlichen Krankenkassen. Die Antwort: „Das Bundessozialgericht erkennt einen Anspruch auf Behandlung mit Arzneimitteln im Off-Label-Use an, wenn es bei einer schweren Krankheit keine Behandlungsalternative gibt und nach dem Stand der Wissenschaft die begründete Aussichtbesteht, dass mit dem Medikament – eine akzeptable Risikoeinschätzung vorausgesetzt – ein Behandlungserfolg erzielt werden kann. Der Einsatz der Arzneimittel ist damit an eine im Sinne der Rechtsprechung hinreichende Studienlage geknüpft.“

Schwere Krankheit? Keine Behandlungsalternative? Akzeptable Risikoeinschätzung? Hinreichende Studienlage? Behandlungserfolg? Das alles liegt nicht vor.

Schweden, Finnland, Norwegen und England haben die Behandlung eingestellt

Im Gegenteil: „Der Nachweis, dass die Behandlung mehr nützt als schadet, wurde im Falle der pubertätsblockierenden GnRH-Analoga-Behandlung mitnichten erbracht, wie mittlerweile von vier staatlichen Gesundheitsbehörden in Schweden, Finnland, England und Norwegen festgestellt wurde“, erklärt der Kinder- und Jugendpsychiater Alexander Korte, Leitender Oberarzt an der Münchner Ludwig-Maximilians-Universität.

Neue Anfrage, diesmal beim „Gemeinsamen Bundesausschuss“, kurz G-BA. Das höchste Gremium der Selbstverwaltung des deutschen Gesundheitswesens, in dem Krankenkassen, Ärzte- und Krankenhausverbände organisiert sind, legt normalerweise die Behandlungsrichtlinien fest. Auch hier: Fehlanzeige.

„Bisher hat sich der Gemeinsame Bundesausschuss noch nicht mit der Frage beschäftigt, ob GnRH-Analoga als pubertätsblockierendes Medikament bei Kindern und Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie im Off-Label eingesetzt werden sollten.“ Entschieden ist nichts – aber gehandelt wird schon, und zwar kräftig. Handelt es sich hier um einen handfesten Medizinskandal? Jedenfalls stellen sich viele Fragen. Und welche Antwort hat das Gesundheitsministerium – bisher – darauf? Einen einzigen Satz: „Die Kosten geschlechtsangleichender Behandlungen müssen vollständig von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen werden.“

Und was sagt Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) dazu? EMMA fragte nach. Die Antwort der Pressestelle: „Ein Zitat von Herrn Bundesminister Lauterbach lässt sich leider nicht einrichten."

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